息县：医改惠万家

对于家住息县夏庄镇67岁的李翠芳老人而言，常年患有心脏病的她，每次做心电图时，都不得不在家人的陪伴下，搭乘公共汽车赶到息县第二人民医院。先不说来回的路程和耽误的时间，万一赶上当天来医院做心电图检查的群众比较多，67岁的李翠芳不禁叫苦不迭。“农村人家里还有一大堆农事要忙，做次检查耽误我这么多时间，子女又不常在身边，回家晚了，还得请邻居帮忙照看自家养的家禽，多不方便啊!农村人看个病怎么就这么难?”过去的李翠芳总是这样抱怨道。

农村人做一个类似心电图的检查真的那么难吗?李翠芳老人的遭遇代表了广大农村群众一致的心声。如何解决基层群众看病难，已经成为医改的当务之急。

2017年3月7日，李翠芳老人再一次做了心电图检查。与以往不同的是，她早上七点半出发，八点左右就回到家中。心电图检查做完了?在哪里做的?原来，息县第二人民医院与全县13家乡镇卫生院组建医共体，其中一项是打造以息县第二人民医院为核心、以13家乡镇卫生院为纽带的“云心电”体系。“真是没有想到，我的心电图检查在镇里的卫生院就做了。听镇卫生院的医生说，这是县第二人民医院专门提供给镇里使用的心电图，方便多了啊!农村人在家门口就能做心电图检查，现在看病一点都不难!”李翠芳老人激动地说。

李翠芳的话，某种程度上代表了广大息县农村群众一致的心声。在家门口就能享受县级医疗的服务，城乡居民健康签约服务一站式到户，先报销后付费的创新支付模式的普及……更多的医改惊喜让广大群众感觉幸福来得太突然。自2009年新医改实施以来，广大息县农村群众真正地享受了医改带来的健康红利。随着医改而来的“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务早已深入人心，得到了广大人民群众热情拥护。解决群众“看病难、看病贵”的难题，让每一位群众都能在医改中分享到健康福祉，这便是息县医改的出发点与落脚点。

息县走出了一条适应自身经济社会发展的县域医改之路，它的成功秘诀是什么?它的推广价值在哪里?它又有哪些创新之举?带着这些疑问，近日，记者一行深入息县，开启了探索息县医改之旅。

卫生“服务包”——让群众少得病

在息县关店乡任围孜村卫生室，乡村医生任大学拿着厚厚一沓

《息县城乡居民健康管理签约服务协议书》向广大村民详细地讲解协议书内容。2016年12月8日，任大学来到村民王志林(化名)家中，上门向行动不便的他告知签约服务事宜。王志林患有糖尿病还有腿疾，种种疾病长期困扰着他，也加重了家庭的负担。当他看到这份任大学带来的协议书时，仿佛如获至宝，喜悦之情溢于言表。

原来在这份协议书中，所列的息县城乡居民健康管理签约服务包服务对象包括0-6岁儿童、孕产妇、老年人和慢性病人，而针对慢性病人群，根据病情的不同等级程度，提供有基础包、中级包、高级包三个不同服务包。基础包是满足一般群众的基本健康需求，诸如每一个城乡居民一年一次的免费提体检。中级包、高级包则是为了更好地满足重点人群的健康需求，诸如慢性病群众从用药、定期复查、卫生保健等一站式服务。“听了任医生的讲解，再看了协议书，我毫不犹豫就签了协议。这协议里面为我们这些慢性病人群提供了非常详细的服务内容，根据我的病情，我选择了糖尿病的中级包，一年的总费用1700元，公共卫生支出20元，我个人自费168元，其他的费用由政府统筹购买。这个中级包既有常规检查，又为我提供平时所需的辅助药品。政府为我们想得太周到了。”王志林激动地说。

这份A4纸大小的《息县城乡居民健康管理签约服务协议书》基本涵盖了城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、中医药健康管理、卫生计生监督协管服务等12项国家基本公共卫生服务项目。同时息县县政府在充分利用城乡医保基金盈余部分，加大了对广大城乡居民健康需求的支持力度，得到了广大居民、群众、村民与基层医生的热切期盼与积极呼应，不仅满足了城乡居民就近就医及多样化健康服务的层次需求，充分地发挥了广大基层医生，特别是乡村医生健康“守门人”的作用，而且以“四两拨千斤”之力极大地发挥了公共卫生服务的效用，真正在城乡居民签约服务上，让人人都享有健康实惠。坚

息县实行以家庭医生签约服务包为主要形式，科学设计签约类别，为城乡居民提供包含健康指导、疾病预防、日常干预管理、临床治疗和康复治疗为主要内容的全方位、全周期卫生健康保障。这在广大群攻中引起强烈反响。截止目前，我县乡镇居民签约率达93.22%，城镇居民签约率达62.63%，签约居民慢性病服务包报销比例提高到90%。

“在县委、县政府的大力支持与肯定下，我们开启了息县城乡居民健康管理签约服务，我们的每一个乡镇卫生院都组建有多个健康管理服务团队，让每一个乡村医生都与自己的签约服务群达成签约意向，按照协议书的要求，为广大签约群众提供签约服务。从某种意义上说，这就等于每一个农村群众都有了自己的家庭医生，可以更好地满足广大农村群众预防保健、就医看病的需求，从而达到让群众少得病的目标。”息县卫计委合管办主任李煜对记者说。

在息县陈棚乡卫生院，来自陈棚乡闫湾村的54岁的马建芳刚刚拿到自己的体检报告。随着城乡居民健康管理签约服务的实施，许建芳每年都可以在陈棚乡卫生院进行一次免费的体检，体检项目包括血常规、尿常规、肝功能、彩超、心电图等，专业医生还会根据群众个体的不同情况制定精准的体检项目。“今年的体检结果，我已经为你看过了，也比较了去年的体检信息，一切都很正常。”“谢谢医生。这下我就放心了，等我丈夫从外地回来，也让他来咱们卫生院体检一次。”马建芳高兴地说。

在息县陈棚乡卫生院，来自陈棚乡闫湾村的54岁的马建芳刚刚拿到自己的体检报告。随着城乡居民健康管理签约服务的实施，许建芳每年都可以在陈棚乡卫生院进行一次免费的体检，体检项目包括血常规、尿常规、肝功能、彩超、心电图等，专业医生还会根据群众个体的不同情况制定精准的体检项目。“今年的体检结果，我已经为你看过了，也比较了去年的体检信息，一切都很正常。”“谢谢医生。这下我就放心了，等我丈夫从外地回来，也让他来咱们卫生院体检一次。”马建芳高兴地说。

在陈棚乡卫生院公共卫生办公室的公示栏中，该乡公共卫生服务项目领导小组以及工作人员分工一览表醒目地向全乡的广大群众展现着政府购买公共卫生服务的具体内容。从居民健康档案管理和健康教育服务，到儿童、孕产妇、老年人保健服务，再到慢性病、传染病等管理服务……国家规定的13项公共卫生服务项目全方位全周期地保障了广大居民、群众、村民的健康。

“我们高度重视息县的公共卫生服务，这涉及息县100多万人口的核心利益，是我们息县医改的第一步。为实现公共卫生服务均等化服务，我们树立‘大卫生、大健康’理念，医改的重心从‘治好病’向防治并重、重在预防、重心下移、健康维护进行转变。着力开展家庭医生健康签约服务，弘扬中医保健，倡导城市健身、农村广场舞等全民健身事业，把全民健身与全民健康融为一体，成功探索并完善独具特色的‘息县模式’。”息县县长赵君峰对记者说。

分类支付——让群众看得起病

对于家住息县孙庙乡段庄村的77岁陈永珍(化名)老人而言，高昂的医疗费曾经让这位老人望“医”却步。陈永珍患有尿毒症，曾经一年的透析费用高达数万元。“实在是看不起病了，过去没有新农合，享受不了报销政策，后来有了新农合，但是报销的手续比较复杂，是先付款后报销，每次看病，家里都要先借钱垫付医疗费，真是太难了。”陈永珍回忆起曾经看病的经历，一肚子苦水。

2017年3月11日，陈永珍再次来到息县第二人民医院进行常规透析。这一次，她显得格外高兴。从2011年开始，陈永珍发现县里的新农合报销政策让她简直“难以置信”。究竟发生了什么让陈永珍“难以置信”?让我们看看陈永珍今年12月的医疗费用单：本月透析20次，共需要11900元。“11900元?您能承受这样的费用吗?”记者询问道。陈永珍哈哈一笑，很乐观地对记者说：“去年年底子女为我交了城乡居民医保费150元，政府为我们一个人补助420元。小钱派上了大用途。你再看看我的新农合报销单。这11900元费用，按照先报销后付费的规定，我只需要交给医院1190元。要是没加入医保，我就要交11900元。现在不仅交的少，而且报销比例也比以前多了。”

如何解决广大群众“看病贵”的难题，不仅仅是摆在党和政府各级卫生部门、社会保障部门的民生大事，更是广大人民群众，特别是农村群众迫切关心的大事。政府购买服务包，让群众少得病。而分类支付，规范诊疗，撬动医院全面改革，则从根本上有效破除过去医院 “过度检查、过度用药”的运行模式，转变为“以医疗规范管理为基础，以绩效考核管理为手段，以医疗服务质量为保障，对医疗费用实施分组分类打包支付”的综合支付制度。“我们在实施分类支付前，对前三年我县城乡居民住院病种、人次和费用进行大量的前期统计分析，并按照疾病谱顺位，优先选择常见病、多发病、治疗方案明确的病种，通过政府购买、打包付费的方式纳入改革的病种范围。通俗地说，比如一些患有脑梗塞的老年患者，脑梗塞的打包付费包是5600元，这5600元，依照临床路径，涵盖了从住院到出院的一切必要治疗项目，医院就依照这5600元的费用把病人治愈出院。而病人只需要向医院支付1120元的费用就可以了。”息县卫计委项目办主任杨威这样解释道。

从最初的31个病种，到当前379个病种，从最初的出院病人5%的覆盖率到当前县级出院病人的76.1%、乡级出院病人的98.5%的覆盖率。分类支付不仅破除了医院的逐利机制，而且使医生严格按照国家规范的临床路径治病救人，让广大医生回归到了治病救人的角色。更重要的是这种分组分类打包支付的综合支付制度使得城乡医保基金运行稳定，不仅没有出现“穿底”的现象，而且出现的盈余又可以用于进一步提高城乡居民的医保报销比例。

自实行综合支付制度改革以来，息县的新农合县级按病种起付线降至400元、报销比例达80%，乡镇起付线降至100元、报销比例达95%，参合患者实际报销比例在县级医院达到69%、乡镇达到87%，明显高于全省平均水平;而在医疗花费上继续维持低位，息县医疗机构人均住院天数由原来的8.6天下降到改革后的6.4天，县级住院次均费用3328元、乡镇级1395元，明显低于全省平均水平。“这些数字的前后比较，反映出我们在解决了群群众看病贵的问题上迈出了里程碑式的步伐，实现了医改惠民利民的目标。”息县卫计委主任任仲宝对记者说。

今年，李克强总理在两会的《政府工作报告》中提出，城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元。城乡居民的的个人医保缴费是150元。息县是信阳市第一人口大县，全县106万人。如何充分利用这笔医保费用解决广大群众看病贵的问题，息县医改成功的关键。“今年城乡居民医保每人150元，各级财政补贴提高到了450元，一个城乡居民的医保费用是600元，我们县参加城乡居民医保的人近一百万人，整个城乡医保的总量是巨大的。如何精打细算，把这笔钱用到解决群众看病难、看病贵的问题上，一直是我们医改不变的初心。”息县卫计委合管办主任李煜对记者说。

在息县，各级医疗机构根据国家印发的疾病临床路径和有关诊疗规范，细化诊疗路径清单，制定出本土化的临床路径。息县卫生行政主管部门则组织相关专家进行科学论证，剔除不必要的诊疗、检查、用药项目，最终确定路径方案。根据每个病种的临床表现轻重，制定出了A、B、C三组路径，A 组针对临床表现单一的疾病，患者比例控制在70%以上;B组针对有较严重的合并症，患者比例控制在20%以内;C组针对病情非常复杂或出现严重并发症，原则上控制在10%以内。A、B组医疗费用实行定额管理，C组实行按项目付费。依据审核确定的临床路径，在尊重现实，适度增长、保证基金安全，以及维护医院和医生的正当合理利益不受损失的前提下，县新农合管理办公室与医疗机构、医疗机构与内部科室进行价格谈判，最终确立了每一个病种、每一种病情的支付费用。

分类支付，明确了政府、医保机构、医疗机构、患者的职责和义务，政府通过医保机构与医疗机构就患者的治疗费用进行价格谈判，确定打包支付费用，而患者只需要支付自费费用，报销费用直接在医疗机构报销，再由医疗机构与医保机构结算。

分级诊疗——让群众看得好病

2017年3月14日，家住息县项店镇街道的张贵喜因为最近胸闷、胸痛来项店镇中心卫生院做心电图。由于息县第二人民医院已与该镇卫生院建立了“云心电”协作医疗。张贵喜的心电图可以在息县第二人民医院和项店镇同步共享。息县第二人民医院分管放射医学工作的秦伟副院长在与他的同事为“云心电”上的群众做心电诊断时，敏锐地发现张贵喜的心血管有梗塞的迹象。秦伟立即联系该镇卫生院，安排张贵喜通过协作医疗绿色通道，接受进一步的检测与治疗。

而在息县包信镇张郑庄村村卫生室，村医赵悦正在为他所签约服务的村民进行定期复检。随着基层首诊在息县的不断规范，城乡居民签约服务的不断推进，像赵悦这样的村医，更加信心满满地投入到广大基层群众的健康服务上。“随着病患回归到基层看病，村卫生室显得很是热闹。在我们村卫生室，更多的是解决群一些常见病。随着签约服务的推进，我们村医今后的工作重心将会是在群众的预防保健上，特别是慢性病群体的日常干预上，帮助他们恢复健康。”赵悦对记者说。

息县在探索如何实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医模式上，实现了“政府购买、分级诊疗、分段服务、防治衔接、合同管理、绩效支付”的协作医疗新模式，被世界银行专家称为中国农村卫生改革的“小岗村”模式。“我们就是要实现患者筛查在基层，诊断在综合医院，预防和日常干预在基层签约服务团队，临床治疗在综合医院，康复治疗回归基层的既定医改目标。我们医院与全县所有的乡镇卫生院建立协作医联体，明确各自功能定位，结合各自医疗能力，确定各自职责，从而真正实现 ‘小病不出村，常见病不出乡，大病不出县’的有序合理的就诊秩序。”息县第二人民医院院长李宗卫告诉记者。

张贵喜在进一步的检查中，根据病情发展程度，接受了息县第二人民医院心血管介入手术。手术成功后，张贵喜先被安排在县第二人民医院住院。离家许久的她，儿女又都在外地打工，总是不放心家里的农事。当她提出是否可以转院至离家近的项店镇中心卫生院进行康复治疗时，主治医生结合她的病情恢复情况，按照“临床治疗在综合医院、康复治疗回归基层的”分级诊疗模式，与张贵喜本人达成一致后，通知项店镇中心卫生院，张贵喜得以顺利转入并进行康复治疗。“我们中心卫生院与县第二人民医院签订了协作协议，依据自身医疗能力，把看不了的病转至县第二人民医院，把在县第二人民医院做完手术需要康复的患者转回我们这里进行康复治疗。而患者不必考虑再在乡里医院缴纳费用，一切费用由县第二人民医院与我们进行结算。正是这个医联体，全程连续性为患者服务，实现了分级诊疗，保障了患者的权益。”息县项店镇中心卫生院院长徐超对记者说。

常年在武汉打工的息县籍人张伟和他的爱人王晓丽(化名)一直有着痛苦看病的经历。王晓丽不幸患有乳腺癌，在武汉市某三甲医院进行了乳腺癌切除手术，手术后还要进行辅助的化疗。由于张伟平时工作比较繁忙，无法照顾爱人，最后夫妻商量，让王晓丽回到息县，由亲戚负责照顾。待到化疗的时候，王晓丽再从息县赶往武汉。“一个乳腺癌切除手术就花费了上万元，定期的化疗费用又是一笔不小的开支。更让人头疼的是，那时息县医疗能力比较薄弱，这种病化疗还是要到大城市去。”说起过往的经历，张伟苦不堪言。

现在的张伟，依然为了自己的梦想，在武汉打拼着。“晓丽，在县人民医院肿瘤科化疗得如何?如果效果不好的话，还是回武汉化疗。”“这里的效果非常好，但是价格可比大城市便宜不少。你就安心在武汉工作，我很好。”这下，张伟可以放下心中的顾虑了。王晓丽在息县人民医院已经享受到了如大城市般的治疗服务。“过去，县里的肿瘤病人一旦确诊之后，由于当时我们的医疗能力和水平的制约，基本上完全外转到上级医院，这给群众带来了很大的麻烦。不少群众总是殷切期盼我们县人民医院能早日解决他们的治疗难题。随着我县医改的不断深化，‘大病不出县’的分级诊疗理念贯穿在我们县人民医院的发展之中。医疗技术得到了长促发展，一些肿瘤，我们都能做进一步的化疗。相信在不久的将来，我院的肿瘤科发展将再上一个层次。”息县人民医院肿瘤科的主任林豫容信心满满地说。

2015年12月11日下午，家住息县县城的李莉在息县人民医院做了睑缘新生物切除术。为她主刀的医生却是我国眼底病专家、武汉大学人民医院眼科副主任艾明。也许李莉并不知道，如果这手术要是在武汉大学人民医院做，其中又有多少周折，更何况是让艾明专家主刀。

无独有偶，2016年11月19日，来自息县包信镇街道的薛洪超，在息县人民医院进行了心血管介入手术。为薛洪超主刀的是我国著名心脏病学专家主任医师江洪。

小县城怎么能请来大专家呢?原来，2015年5月8日，息县人民医院与武汉大学人民医院正式签订为期10年的合作协议。根据双方协议，武汉大学人民医院帮助息县人民医院不断开展新技术、新业务，提高其综合管理能力和医疗技术水平，同时为息县转诊的住院病人开通绿色通道。一旦病情稳定，经专家评估和病人家属同意，病人即可转回息县继续治疗，实行双向转诊。

“我们积极与高水平医院建立协作医疗模式，让优质的医疗治疗下沉，让广大息县群众就近享受优质医疗资源，不断提升医疗卫生系统服务广大群众的能力，最终实现解决看病难、看病贵的问，全方位、全周期保障群众身心健康，着力打造健康息县。”息县县委书记金平说。

信阳日报报晓风客户端记者 李 宇 戴子翔 袁 野 文/图

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